Kansaneläkelaitos antoi 10.5.2007 päätöksen, jolla hylättiin A:n oikeus rajoitetusti peruskorvattavien lääkkeiden orlistaatin tai sibutramiinin (310) osalta. A:n ei katsottu täyttävän korvaamiselta vaadittavia edellytyksiä. Yksi korvausoikeuden myöntämisen perusedellytyksistä on luotettavalla vaa’alla suoritettu punnitus ja siihen liittyvä painonpudotus. Lääkärinlausunnossa ilmoitetut painoarvot perustuivat potilaan omaan ilmoitukseen.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta hylkäsi valituksen.

Vakuutetulla on oikeus saada korvausta lääkärin tai hammaslääkärin sairauden hoitoon määräämän lääkkeen kustannuksista. Lääke korvataan edellyttäen, että kyse on lääkelain mukaisesta lääkemääräyksestä edellyttävästä lääkevalmisteesta, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita.

           

Korvauksen myöntäminen rajoitetusti perus- tai erityiskorvattavasta lääkkeestä edellyttää, että lääkettä käytetään lääkkeiden hintalautakunnan päätöksessä määritellyn erityisen käyttöaiheen mukaisesti. Kansaneläkelaitos voi tarkemmin päättää tarvittavista selvityksistä ja niistä lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta rajoitetusti perus- tai erityiskorvattavan lääkkeen korvaaminen vakuutetulle on lääketieteellisesti perusteltua. 

 

Kansaneläkelaitoksen 15.2.2007 antaman päätöksen mukaan orlistaatti ja sibutramiini ovat peruskorvattavia sairaalloisessa liikalihavuudessa erityisin käyttöaihein. Peruskorvattavuus edellyttää jokaisen kolmesta seuraavasta vaatimuksesta täyttymistä:

1. Luotettavalla vaa’alla osoitettu vähintään viiden prosentin laihtuminen kolmen kuukauden kestoisessa pelkkään ruokavalioon tai ruokavalioon ja lääkehoitoon perustuvassa laihdutuksessa.

2. Painoindeksi vähintään 32 kg/m2 ennen laihdutusta.

3. Vähintään yksi seuraavista sairauksista

− diabetes: paastoverinäytteen glukoosipitoisuus (fB-gluk) toistetusti vähintään 6,1 mmol/l tai aiemmin myönnetty diabeteslääkkeiden erityiskorvausoikeus

− verenpainetauti: verenpaine kolmen kuukauden laihdutusjakson kuluessa toistetuissa mittauksissa diastolisesti vähintään 100 tai systolisesti vähintään 170 mmHg tai aiemmin myönnetty veren-painelääkkeiden erityiskorvausoikeus

− uniapnea: vaikeusasteeltaan sellainen uniapnea, jonka katsotaan vallitsevan hyvän hoitokäytännön mukaan vaativan nenän kautta annettavaa ylipainehengitystä

− lonkka-, polvi- tai nilkkanivelen toiminnallisesti merkittävästi haittaava nivelrikko.

Korvausoikeuden myöntäminen edellyttää, että hoito on hyvän hoitokäytännön mukaista. Valmisteyhteenvedon mukaan epäadekvaatisti hoidettu hypertensio (>145/90 mmHg) on sibutramiinihoidon vasta-aihe eikä se näin ollen sovellu sibutramiinihoidon korvattavuuden perusteeksi.

 

Lääkärinlausunnon mukaan A oli painanut oman ilmoituksensa mukaan tammikuun 2007 alussa 132 kg. Paino oli pudonnut sen jälkeen 124 kg:aan. 

 

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta totesi, että lääkehoidon korvattavuuden lääketieteelliset edellytykset eivät täyty A:n kohdalla. Hänen painoaan ei ollut saadun selvityksen mukaan punnittu luotettavasti ennen laihdutusta tai laihdutuksen aikana. Luotettavana punnituksena pidetään terveydenhuoltolaitoksessa valvotuissa olosuhteissa tapahtunutta punnitusta. Tämän vuoksi liikalihavuuteen määrättyjen lääkkeiden korvaaminen ei ollut lääketieteellisesti perusteltua A:n kohdalla.