A vaati erityiskorvausoikeutta myönnettäväksi.

Vakuutetulla on oikeus saada korvausta lääkärin tai hammaslääkärin sairauden hoitoon määräämän lääkkeen kustannuksista. Korvauksen myöntäminen rajoitetusti perus- tai erityiskorvattavasta lääkkeestä edellyttää, että lääkettä käytetään lääkkeiden hintalautakunnan päätöksessä määritellyn erityisen käyttöaiheen mukaisesti.

 

Lääke on erityiskorvattava, jos sille on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta ja hyväksytty erityiskorvattavuus edellyttäen, että lääkettä käytetään lääketieteellisin perustein vaikeaksi ja pitkäaikaiseksi arvioitavan sairauden hoidossa. Lääkkeen erityiskorvaus on 72 prosenttia, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava välttämätön lääke ja 100 prosenttia kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava, vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava lääke. Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista. Kansaneläkelaitos päättää niistä vaikean ja pitkäaikaisen sairauden lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua. Vaikeat psykoosit ja muut vaikeat mielenterveyden häiriöt oikeuttavat 100 prosentin korvaukseen omavastuun ylittävältä osalta.

 

Lääkehoidon erityiskorvattavuuden edellytyksenä on, että kyseessä on vaikea psykoosi tai muu vaikea mielenterveyden häiriö. Vaikealla psykoosilla tarkoitetaan tilaa, johon liittyy selvä todellisuuden tajun häiriintyminen. Tällaisia tiloja ovat skitsofrenia, harhaluuloisuushäiriö, kaksisuuntainen mielialahäiriö, jossa on ollut maniavaihe tai psykoottinen masennusvaihe, ja mania. Depression vuoksi erityiskorvausoikeus voidaan myöntää vain, kun kyse on depressiosta, jossa on psykoottisia piirteitä.

 

Terveydentilasta saadun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla oli todettu kaksisuuntaisen mielialahäiriön lievä tai kohtalainen masennusjakso sekä kaksisuuntaisen mielialahäiriön elpymävaihe. A oli masentunut, ruokahaluton, väsynyt sekä kärsi unettomuudesta. Hän ei kuitenkaan ollut toivoton tulevaisuuden suhteen. Suurimpana ongelmana A oli kokenut yleisen epävarmuuden ja sekavuuden tulevaisuuden hahmottamisessa. Hänellä ei ollut kuvattu todellisuuden tajun häiriöitä eikä hänen masentuneisuuteensa ollut liittynyt psykoottisia piirteitä.

 

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta totesi, että A:n ei voitu katsoa sairastavan vaikeaa psykoosia tai muuta vaikeaa mielenterveyden häiriötä. Hänen ei voitu katsoa sairastavan valtioneuvoston asetuksessa tarkoitettua vaikeaa ja pitkäaikaista sairautta. Näin ollen A:lla ei ollut oikeutta saada erityiskorvausta vaikeiden psykoosien ja muiden vaikeiden mielenterveyden häiriöiden hoitoon käytettäviin lääkkeisiin.