Kansaneläkelaitos antoi 12.3.2007 päätöksen, jolla hylättiin oikeus erityiskorvaukseen vaikeiden psykoosien ja muiden vaikeiden mielenterveyden häiriöiden (112) osalta. Erityiskorvausoikeutta ei myönnetty, koska lääkärinlausunnon ja siihen liittyvien selvitysten mukaan sairauden taustalla oli huumausaineiden käyttö ja psykoottisia häiriöitä oli sen vuoksi pidettävä reaktiivisina.

A vaati erityiskorvausoikeuden myöntämistä, koska sairaus on pitkäaikainen.

Vakuutetulla on oikeus saada korvausta lääkärin tai hammaslääkärin sairauden hoitoon määräämän lääkkeen kustannuksista. Korvauksen myöntäminen rajoitetusti perus- tai erityiskorvattavasta lääkkeestä edellyttää, että lääkettä käytetään lääkkeiden hintalautakunnan päätöksessä määritellyn erityisen käyttöaiheen mukaisesti.

 

Lääke on erityiskorvattava, jos sille on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta ja hyväksytty erityiskorvattavuus edellyttäen, että lääkettä käytetään lääketieteellisin perustein vaikeaksi ja pitkäaikaiseksi arvioitavan sairauden hoidossa. Lääkkeen erityiskorvaus on 72 prosenttia, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava välttämätön lääke ja 100 prosenttia kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava, vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava lääke. Valtioneuvoston asetuksella annetaan tarkempia säännöksiä lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista. Kansaneläkelaitos päättää niistä vaikean ja pitkäaikaisen sairauden lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua. Vaikeat psykoosit ja muut vaikeat mielenterveydenhäiriöt oikeuttavat 100 prosentin korvaukseen omavastuun ylittävältä osalta.

 

Lääkehoidon erityiskorvattavuuden edellytyksenä on, että kyseessä on vaikea psykoosi tai muu vaikea mielenterveyden häiriö. Vaikealla psykoosilla tarkoitetaan tilaa, johon liittyy selvä todellisuuden tajun häiriintyminen. Tällaisia tiloja ovat skitsofrenia, harhaluuloisuushäiriö, kaksisuuntainen mielialahäiriö, jossa on ollut maniavaihe tai psykoottinen masennusvaihe, ja mania. Depression vuoksi erityiskorvausoikeus voidaan myöntää vain, kun kyse on depressiosta, jossa on psykoottisia piirteitä.

 

Terveydentilasta saadun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla oli todettu määrittämätön ei-elimellinen psykoottinen häiriö. Hän oli joutunut sairaalaan 1.1.2007 psykoottisuuden vuoksi. Tällöin hän oli ollut paranoidinen, uskonut saaneensa varoituksia, uskonut kuolevansa vuoden alussa sekä uskonut, että häntä vainotaan. Sairaalasta hän oli siirtynyt jatkohoitoon toiseen sairaalaan 2.2.2007. 29.11.2007 A oli ollut edelleen selvästi ahdistunut ja jännittynyt. Hänen toipumisensa psykoosista oli arvioitu olevan vielä selvästi kesken.