| SOSIAALITURVAN MUUTOKSENHAKULAUTAKUNTA | |
| Otsikko: | |
| Ei oikeutta sairaanhoitokorvaukseen magneettitutkimuksen kustannuksista | |
| Ratkaisupäivämäärä: | |
| 18.01.2011 | |
| Diaarinumero: | |
| 20691/09/25 | |
| Tiivistelmä: | |
| Kysymys oli A:n oikeudesta korvaukseen sairaanhoitokustannuksista, jotka olivat aiheutuneet lannerangan magneettitutkimuksesta. Korvausta ei myönnetty, koska tutkimus oli tehty yleislääkärin määräämänä. | |
| Päätös, josta valitettu: | |
Kansaneläkelaitos antoi 18.11.2009 päätöksen, jolla hylättiin A:n oikeus sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen 609,91 euron sairaanhoitokustannuksista. Magneettitutkimuksen kustannuksista ei myönnetty korvausta, koska tehty tutkimus oli yleislääkärin määräämä. Korvaus myönnetään magneettitutkimuksista, kun tutkimuksen on määrännyt erikoislääkäri. | |
| Vaatimukset muutoksenhakulautakunnassa: | |
A vaati korvausta maksettavaksi vedoten siihen, että myös työterveyslääkäri oli jälkikäteen todennut tutkimuksen tarpeelliseksi. A ei myöskään tiennyt, ettei Kansaneläkelaitos korvaa yleislääkärin lähetteellä tehtyä tutkimusta.
| |
| Ratkaisu: | |
Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta hylkäsi valituksen.
| |
| Perustelut: | |
Vakuutetulla on oikeus saada sairausvakuutuslaissa erikseen säädetyn omavastuuosuuden ylittävältä osalta korvausta tarpeellisista sairaanhoidon kustannuksista. Vakuutetulle sairaanhoidosta aiheutuneet kustannukset korvataan siltä osin kuin hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut vakuutetulle maksamaan.
Sairaanhoitona korvataan lääkärin suorittama tutkimus mahdollisen sairauden toteamiseksi tai hoidon määrittelemiseksi sekä lääkärin antama hoito. Lääkärin ja hammaslääkärin määräämä tutkimus- ja hoitotoimenpide korvataan, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut tässä laissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö taikka kun toimenpide on tehty yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) tarkoitetussa yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä.
Valtioneuvoston asetuksella säädetään lääkärinpalkkioiden ja hammashoidon sekä tutkimuksen ja hoidon korvaustaksojen perusteet ja enimmäismäärät sekä perusteet lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioiden yleis- ja erikoistaksoille. Korvaustaksojen perusteiden ja enimmäismäärien perusteella Kansaneläkelaitoksen on vahvistettava luettelo 1–3 §:n mukaan korvattavista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä sekä niiden korvaustaksoista.
Kansaneläkelaitoksen valtioneuvoston asetukseen perustuvan luettelon mukaan lannerangan magneettitutkimuksen (NA3BG) osalta oikeus korvaukseen on ainoastaan silloin, kun tutkimuksen on määrännyt erikoislääkäri.
| |
| Sovelletut säännökset: | |
| Sairausvakuutuslaki 2 luku 2 § ja 3 luku 1 §, 3 § ja 6 § | |
| Asiasanat: | |
| Sairausvakuutus, Sairaanhoitokorvaus | |