Kansaneläkelaitos antoi 5.1.2011 päätöksen, jolla hylättiin kuntoutuspsykoterapiahakemus ajalle 1.1.2011 – 31.12.2011, koska kuntoutuksen tavoitteena ei ollut työ- tai opiskelukyvyn parantaminen tai tukeminen, koska kuntoutuksen tavoitteena ei ole työelämässä pysyminen tai sinne pääseminen.

A vaati että hänelle myönnetään kuntoutuspsykoterapiaa, koska hänen omana toiveenaan ja tavoitteenaan oli palata työelämään. Samaa mieltä olivat hoitava hoitaja ja lääkäri.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta hylkäsi valituksen.

 Kansaneläkelaitos korvaa 16–67-vuotiaan vakuutetun työ- tai opiskelukyvyn tukemiseksi tai parantamiseksi tarkoituksenmukaista kuntoutuspsykoterapiaa, jos asianmukaisesti todettu ja diagnosoitu mielenterveydenhäiriö uhkaa vakuutetun työ- tai opiskelukykyä.

 

Kuntoutuspsykoterapian korvaaminen edellyttää, että vakuutettu on mielenterveyden häiriön toteamisen jälkeen ollut vähintään kolme kuukautta asianmukaisessa hoidossa. Asianmukaisella hoidolla tarkoitetaan terveydenhuollon yksikössä annettua hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa, johon sisältyy tarpeellinen lääketieteellinen, psykiatrinen ja psykoterapeuttinen tutkimus ja hoito. Kuntoutuspsykoterapiaa ei korvata, jos käytettävissä olevat muut hoito- tai kuntoutusmuodot ovat riittäviä vakuutetun työ- ja opiskelukyvyn parantamiseksi tai palauttamiseksi.

 

Kuntoutuspsykoterapian tulee perustua kuntoutujan hoidosta vastaavassa terveydenhuollon yksikössä tehtyyn yksilölliseen kuntoutuksen tarpeen ja soveltuvuuden arvioon sekä kirjalliseen kuntoutussuunnitelmaan, joka sisältää psykiatrian erikoislääkärin lausunnon. Kuntoutussuunnitelmassa tulee perustella, miten vakuutetun hoito ja kuntoutuspsykoterapia muodostavat työ- ja opiskelukykyä tukevan tai parantavan toiminnallisen kokonaisuuden.

 

Lakia koskevassa hallituksen esityksessä (HE68/2010) todetaan, että kuntoutuspsykoterapian korvaaminen edellyttää, että terapia edistää kuntoutukselle asetettujen tavoitteiden saavuttamista. Tavoitteena voi olla työ- tai opiskelukyvyn parantaminen, palauttaminen tai ylläpitäminen ja tämän seurauksena työllistyminen, työssä pysyminen, työhön palaaminen tai opintojen edistyminen taikka loppuun saattaminen. Tavoitteen saavuttamisella tarkoitetaan sitä, että sairauden ennuste ja muut kuntoutumiseen vaikuttavat tekijät huomioon ottaen kuntoutujan työkykyisenä pysyminen tai opinnoissa edistyminen ja valmistuminen ovat todennäköisiä Kansaneläkelaitoksen korvaaman kuntoutuksen avulla.

 

Lisäksi mainitussa hallituksen esityksessä todetaan, että alkuvaiheen hoidon tulee olla laajempaa kuin vain diagnoosin tekeminen tai lausuntoa varten tehdyt käynnit. Osana alkuvaiheen hoitoa potilaalla tulee olla mahdollisuus Käypä hoito - suositusten mukaisesti vaikuttavaksi osoitettuun aikarajoitteiseen lyhytpsykoterapiajaksoon, jos muu alkuvaiheen hoitoon liittyvä psykososiaalinen tuki ei ole riittävää. Alkuvaiheen hoidon aikana arvioidaan potilaan kuntoutuspsykoterapian tarve.

 

A:lla oli todettu estynyt persoonallisuushäiriö, sekamuotoinen persoonallisuushäiriö ja yleistynyt ahdistuneisuushäiriö. Hän oli ohjautunut erikoissairaanhoitoon mielenterveyden häiriön perusteella ensimmäisen kerran syyskuussa 2007. A oli saanut Kansaneläkelaitoksen tukemaa psykoterapiaa kesäkuusta 2008 alkaen vuoden verran. Psykoterapian antaneen psykiatrian erikoislääkärin mukaan A:n voinnissa ei tapahtunut vuoden aikana mainittavaa parantumista, vaikka hän kävi vastaanotolla säännöllisesti ja pyrki tekemään henkistä työtä vaikeuksiensa voittamiseksi. Kesäkuussa 2009 A oli psykiatrian osastolla tutkittavana. Tuolloin arvioitiin, että A saattaisi hyötyä enemmän käyttäytymisterapiatyyppisestä työskentelystä. Hänen lääkitykseensä lisättiin antipsykoottinen lääke ja mielialalääkitystä vähennettiin. Lisäksi suositeltiin työskentelyn aloittamista klubitalolla ja toiminnallista kognitiivista psykoterapiaa. 8.11.2010 kirjoitetussa lääkärinlausunnossa todettiin, että A oli kuntouttavassa työtoiminnassa eikä ollut odotettavissa, että hän kykenisi tekemään työtä vastuullisena työntekijänä, koska jo kuntouttava työtoiminta aiheutti ahdistuksen nousua. Ahdistus vaikutti hoitoresistentiltä, mutta suunnitelmana oli yrittää vielä aktivoida kuntoutusyritystä ja hakea kuntoutuspsykoterapiaa, vaikka työkykyä sillä tuskin saavutettaisiin, mutta toimintakyky voisi kuitenkin parantua ja tehokas psykoterapeuttinen kuntoutus oli toteutumatta.

 

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta totesi, että asiassa esitetyn selvityksen perusteella kuntoutuspsykoterapialle ei tässä vaiheessa voitu asettaa realistista työelämätavoitetta. Osana sairaanhoitoa tulisi ensin kokeilla vaikuttavaksi osoitettua lyhytterapiajaksoa ja tehdä tämän perusteella perusteltu kuntoutussuunnitelma siitä, miten työkyky voitaisiin realistisesti palauttaa kuntoutuspsykoterapian avulla. Kesäkuussa 2009 osastojakson perusteella tehtyä suunnitelmaa ja 8.11.2010 tehtyä uutta lääkärinlausuntoa ei voitu pitää riittävinä selvityksinä siitä, että kuntoutuspsykoterapialla olisi saavutettavissa työelämätavoite.