Kansaneläkelaitos antoi 11.2.2011 päätöksen, jolla hylättiin kuntoutuspsykoterapiahakemus ajalle 1.1.2011 – 31.12.2011, koska kuntoutuspsykoterapiaa ei pidetty riittävänä.

A vaati että hänelle myönnetään kuntoutuspsykoterapiaa, koska yksilöterapia oli arvioitu sekä oman psykiatrin että kuntoutuskurssin toimesta oikeaksi kuntoutusvaihtoehdoksi. Tavoitteena oli trauman läpikäyminen ja työhön paluu.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta muutti valituksenalaista päätöstä siten, että A:lla on oikeus 80 kertaan kuntoutuspsykoterapiaa ajalla 1.1.2011 – 31.12.2011.

Kansaneläkelaitos korvaa 16–67-vuotiaan vakuutetun työ- tai opiskelukyvyn tukemiseksi tai parantamiseksi tarkoituksenmukaista kuntoutuspsykoterapiaa, jos asianmukaisesti todettu ja diagnosoitu mielenterveydenhäiriö uhkaa vakuutetun työ- tai opiskelukykyä.

 

Kuntoutuspsykoterapian korvaaminen edellyttää, että vakuutettu on mielenterveyden häiriön toteamisen jälkeen ollut vähintään kolme kuukautta asianmukaisessa hoidossa. Asianmukaisella hoidolla tarkoitetaan terveydenhuollon yksikössä annettua hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa, johon sisältyy tarpeellinen lääketieteellinen, psykiatrinen ja psykoterapeuttinen tutkimus ja hoito. Kuntoutuspsykoterapiaa ei korvata, jos käytettävissä olevat muut hoito- tai kuntoutusmuodot ovat riittäviä vakuutetun työ- ja opiskelukyvyn parantamiseksi tai palauttamiseksi.

 

Kuntoutuspsykoterapian tulee perustua kuntoutujan hoidosta vastaavassa terveydenhuollon yksikössä tehtyyn yksilölliseen kuntoutuksen tarpeen ja soveltuvuuden arvioon sekä kirjalliseen kuntoutussuunnitelmaan, joka sisältää psykiatrian erikoislääkärin lausunnon. Kuntoutussuunnitelmassa tulee perustella, miten vakuutetun hoito ja kuntoutuspsykoterapia muodostavat työ- ja opiskelukykyä tukevan tai parantavan toiminnallisen kokonaisuuden.

 

Lakia koskevassa hallituksen esityksessä (HE68/2010) todetaan muun muassa, että kuntoutuspsykoterapian korvaaminen edellyttäisi, että terapia edistää kuntoutukselle asetettujen tavoitteiden saavuttamista. Tavoitteen saavuttamisella tarkoitetaan sitä, että sairauden ennuste ja muut kuntoutumiseen vaikuttavat tekijät huomioon ottaen kuntoutujan työkykyisenä pysyminen tai opinnoissa edistyminen ja valmistuminen ovat todennäköisiä Kansaneläkelaitoksen korvaaman kuntoutuksen avulla.

 

Lisäksi mainitussa hallituksen esityksessä todetaan, että alkuvaiheen hoidon tulee olla laajempaa kuin vain diagnoosin tekeminen tai lausuntoa varten tehdyt käynnit. Osana alkuvaiheen hoitoa potilaalla tulee olla mahdollisuus Käypä hoito - suositusten mukaisesti vaikuttavaksi osoitettuun aikarajoitteiseen lyhytpsykoterapiajaksoon, jos muu alkuvaiheen hoitoon liittyvä psykososiaalinen tuki ei ole riittävää. Alkuvaiheen hoidon aikana arvioidaan potilaan kuntoutuspsykoterapian tarve.

 

A:lla oli todettu vakava bipolaarimasennus. Hän oli sairastunut vakavaan masennukseen syksyllä 2009 heti hypomaniajakson jälkeen. A oli osallistunut 16.8. – 21.12.2010 17 avokuntoutuspäivää avokuntoutuskurssille. Kurssin aikana hän oli uskaltanut ensi kertaa ottaa esille lapsuuden trauman. Sekä kuntoutuskurssin palautteessa että hoitavan psykiatrin lausunnossa suositeltiin trauman läpikäymistä kuntoutuspsykoterapiassa. Psykiatri arvioi, että trauman läpikäyminen sitoisi alkuun ison osan psyykkisiä voimavaroja, mutta olisi pidemmällä tähtäimellä välttämätön työkyvyn palauttamiseksi. Työkyvyn palauttaminen vaatisi tiiviimmän terapiaintervention kuin kunnallisella puolella voitaisiin tarjota.

 

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta totesi, että asianmukaisesti diagnosoitu mielenterveyshäiriö aiheutti A:lle työkyvyttömyyttä ja kuntoutuspsykoterapia oli tarpeen työkyvyn palauttamiseksi ja tukemiseksi. Asianmukainen hoito oli jatkunut vähintään kolme kuukautta eikä lyhytterapia ollut riittävä työkyvyn palauttamiseksi ja turvaamiseksi. Toisaalta työkyvyn palaaminen oli kuntoutuspsykoterapian avulla realistista. Siten A:lla oli oikeus hakemaansa kuntoutuspsykoterapiaan ajalla 1.1.2011 – 31.12.2011 korkeintaan 80 kertaa.