Kansaneläkelaitos oli 28.6.2012 antamallaan valituksenalaisella päätöksellä hylännyt erityishoitorahaa koskevan hakemuksen ajalta 24.5.2012–8.6.2012.

A vaati erityishoitorahaa myönnettäväksi myös ajalle 24.5.2012–8.6.2012. A:n mukaan lääkärit kielsivät lapsen viennin ulos, ettei hänelle muodostu nestekertymää. Huolellinen kotihoito oli välttämätöntä jälkitautien välttämiseksi.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta muutti Kansaneläkelaitoksen 28.6.2012 antamaa päätöstä ja totesi, että A:lla oli oikeus erityishoitorahaan ajalta 24.5.2012–28.5.2012. Muilta osin valitus hylättiin.

Erityishoitorahaa maksetaan vakuutetulle, joka on alle 16-vuotiaan lapsensa sairaanhoitoon liittyvään, nopeasti kehittyvään tai vaativaan hoidolliseen vaiheeseen osallistumisen tai lapsensa kuntoutuksen vuoksi lyhytaikaisesti tai tilapäisesti estynyt tekemästä omaa tai toisen työtä ja jolla ei ole tältä ajalta työtuloja.

Erityishoitorahaan on oikeus vakuutetulla, joka osallistuu lapsensa vaikean sairauden tai vaikean vamman vuoksi edellä mainittuun hoitoon tai kuntoutukseen liittyvään kotihoitoon, jos lasta hoitava lääkäri katsoo osallistumisen tarpeelliseksi. Kotihoidon ajalta vaaditaan siten aina, että sairaus on vaikea.

 

Valtioneuvoston asetuksen sairausvakuutuslain täytäntöönpanosta mukaan sairausvakuutuslaissa tarkoitettuja vaikeita sairauksia tai vammoja ovat leukemia ja muut pahanlaatuiset kasvaimet, vaikeat sydänviat, vaikeat tapaturmat ja palovammat, vaikeasti tasapainotettava sokeritauti ja sokeritaudin hoidon aloitusvaihe, vaikeat mielenterveyden häiriöt, vaikea kehitysvammaisuus, vaikea keuhkoastma ja vaikea nivelreuma sekä muut edellä mainittuihin sairauksiin vaikeusasteeltaan verrattavat sairaudet, vammat ja sairaudentilat.

 

Kansaneläkelaitoksen tulkintakäytännön mukaan keuhkokuume on vaikea sairaus ja vaativassa vaiheessa sairaalahoidon ajan sekä alle 7 -vuotiaalla lisäksi kotihoidossa 1–2 vuorokautta.

 

Hoitavan tahon 28.5.2012 päivätyssä D-todistuksessa todettiin, että kyseessä on ollut tarpeellinen vaikeasti sairaan 0-15 vuotiaan lapsen kotihoitoon osallistuminen ajalla 22.5.2012–8.6.2012. Hoitava taho perusteli arviota siten, että kyseessä on ollut vakava keuhkokuume, jonka jälkeen lasta ei voi päästää ulos. D-todistuksessa todetaan lisäksi, että lapsi ei ole ollut iän puolesta päivähoitokelpoinen.

 

Kansaneläkelaitos oli 28.6.2012 annetulla valituksenalaisella päätöksellä hylännyt erityishoitorahaa koskevan hakemuksen ajalta 24.5.2012–8.6.2012, jonka lapsi oli ollut kotihoidossa. Kansaneläkelaitos oli ennen valituksenalaisen päätöksen antamista antanut 27.6.2012 päätöksen, jolla oli myönnetty erityishoitoraha kotihoidon ajan alkuun 21.5.2012–23.5.2012.

 

Esitetyn selvityksen mukaan 14.7.2005 syntynyt lapsi oli kotiutunut sairaalahoidosta 21.5.2012. Hän oli ollut sairaalahoidossa keuhkokuumeen vuoksi.

 

Esitetyn 23.5.2012 päivätyn sairauskertomuksen mukaan UÄ-tutkimuksessa 18.5.2012 todettiin keuhkojen pleuranestemäärän olleen vähentymässä. Esitetyn 28.5.2012 päivätyn sairauskertomuksen mukaan lapsi oli kotiutunut 21.5.2012 hyväkuntoisena, pleuraneste oli jo selkeästi vähentynyt. Kotihoidon aikana lapsen lääkehoitona oli ollut suun kautta annosteltavat antibioottilääkitykset ja allergialääkitys sekä myöhemmin inhaloitava astmalääke. Sairauskertomuksen mukaan lapsella oli kotiutumista seuraavana päivänä ollut kuumeilua, minkä jälkeen lapsi oli ollut terveen oloinen. Vastaanotolla 28.5.2012 todettiin limaista yskää, keuhkoja kuunneltaessa kuului hennosti rakkularahinaa, ei hengitysvaikeuksia, ei vinkunoita, eikä pidentynyttä uloshengitystä. Thorax-röntgen-kontrollissa 28.5.2012 todettiin vasemmalla pleurassa enää hyvin pieni tilkka nestettä ja lapsi oli ollut kuumeeton ja virkeän oloinen. Vastaanotolla 4.6.2012 otettiin uusi röntgenkuva ja siinä todettiin keuhkokuumeen infiltraatit jo hyvin selkeästi kohentuneiksi. Limaisuuden todettiin vähentyneen Ventoline-lääkityksellä. Keuhkojen kuuntelussa todettiin vielä ”limavinkunaa”.

 

Valituksen vireillä ollessa toimitettiin 13.9.2012 päivätty vapaamuotoinen lääkärinlausunto. Lausunnon mukaan vastaanotolla 28.5.2012 oli lapsella ollut edelleen runsas ja selkeä limaisuus, hengitysvaikeus, lämpöä ja atelektaatisuutta. Lisäksi lausunnossa kerrotaan, että vastaanotolla 4.6.2012 oli edelleen ollut selkeä vasemman alalohkon atelektaasi ja siihen sopivat hengitystieoireet. Hoitavan tahon arvion mukaan yskä ja limaisuus oli jatkunut ja keuhkojen röntgenkuvamuutokset eivät olleet vielä täysin korjaantuneet 21.6.2012 otetussa kuvassa. Lausunnon mukaan lapsen keuhkokuume oli poikkeuksellinen eikä tavanomainen hengitystieinfektio ja jo pelkästään kontrollikäyntien tarve viikon välein osoitti tämän.

 

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta totesi, että erityishoitoraha on lähtökohtaisesti tarkoitettu hoidollisen kriisivaiheen ylipääsemiseksi tiloissa, joita voidaan pitää hengenvaarallisina tai jotka vaativat hengenvaarallisia hoitoja ja äkilliset muutokset huonompaan suuntaan ovat mahdollisia. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta totesi, että lapsella todetun keuhkokuumeen voidaan sairaiden hoidollisesta vaiheesta esitetyn selvityksen perusteella arvioida olevan vaativassa hoidollisessa vaiheessa vielä ajalla 24.5.2012–28.5.2012 mutta ei enää ajalla 29.5.2012–8.6.2012. A:lla oli siten oikeus erityishoitorahaan ajalta 24.5.2012–28.5.2012.