Kansaneläkelaitos antoi 5.12.2022 päätöksen, jonka mukaan oikeus anakinran rajoitettuun erityiskorvaukseen (252) ja rajoitettuun peruskorvaukseen (3053) oli hylätty, koska selvitysten perusteella A:n sairaus ei täyttänyt anakinran korvaamisen edellytyksiä, koska hänellä ei ollut todettu anakinran rajoitetun korvattavuuden mukaisia sairauksia.

A vaati anakinran korvattavuuden myöntämistä. Hän vetosi siihen, että Kawasakin tauti oli verrattavissa korvattavuuden edellytyksenä oleviin sairauksiin. Lisäksi tutkimukset osoittivat, että anakinra oli tehokas hoitomuoto Kawasakin taudissa. Hän vetosi myös lääkkeen aiheuttamiin kustannuksiin.

Sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakunta hylkäsi valituksen.

Vakuutetulla on oikeus saada korvausta lääkärin ja hammaslääkärin sekä rajattuun tai määräaikaiseen lääkkeenmääräämiseen oikeutetun sairaanhoitajan sairauden hoitoon määräämän lääkkeen kustannuksista. Lääke korvataan edellyttäen, että kyse on lääkelain mukaisesta lääkemääräystä edellyttävästä lääkevalmisteesta, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita. Lisäksi edellytetään, että lääkkeiden hintalautakunnan lääkevalmisteelle hyväksymä korvattavuus on voimassa.

Korvauksen myöntäminen rajoitetusti perus- tai erityiskorvattavasta lääkkeestä edellyttää, että lääkettä käytetään lääkkeiden hintalautakunnan päätöksessä määritellyn erityisen käyttöaiheen mukaisesti.

Kansaneläkelaitos voi tarkemmin päättää tarvittavista selvityksistä ja niistä lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkevalmisteen tai kliinisen ravintovalmisteen korvaaminen on perusteltua.

Lääke on erityiskorvattava, jos sille on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta ja hyväksytty erityiskorvattavuus edellyttäen, että lääkettä käytetään lääketieteellisin perustein vaikeaksi ja pitkäaikaiseksi arvioitavan sairauden hoidossa.

Kansaneläkelaitoksen anakinran rajoitettua peruskorvattavuutta (korvausnumero 3054) ja rajoitettua erityiskorvattavuutta (korvausnumero 252) koskevien päätösten mukaan korvausoikeus myönnetään

• kryopyriiniin liittyvien jaksoittaisiin oireyhtymiin (CAPS-oireyhtymiin) kuuluvien inflammatorisen monielinsairauden (NOMID)/kroonisen infantiilisen hermo-, iho- ja niveloireyhtymän (CINCA), Muckle-Wellsin oireyhtymän (MWS) ja perinnöllisen autoinflammatorisen kylmäurtikarian (FCAS) hoitoon,
• aktiivisen Stillin taudin hoitoon aikuisilla, mukaan lukien yleisoirein alkanut lastenreuma (SJIA) aikuisiän saavuttaneilla, kun tavanomainen hoito tulehduskipulääkkeellä ja systeemisellä kortikosteroidilla ei ole tuottanut riittävää hoitovastetta, ja
• perinnöllisen välimerenkuumeen (FMF) hoitoon.

Lausunnossa on sairautta ja sen aiempaa hoitoa ja hoitotuloksia koskevien tietojen lisäksi esitettävä hyvän hoitokäytännön mukainen hoitosuunnitelma.

Korvausoikeus myönnetään määräaikaisena asianmukaisen hoitosuunnitelman edellyttämäksi ajaksi, kuitenkin kerralla enintään viideksi vuodeksi.

Terveydentilasta esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla oli todettu mukokutaaninen imusolmukeoireyhtymä (Kawasaki) ja sepelvaltimoaneurysma. Hän oli X iässä sairastunut poikkeuksellisen vaikeaan Kawasakin tautiin ja siihen liittyen hänelle on kehittynyt inflammatoriselta pohjalta monielinsairaus (jatkuva kuumeilu, ihottuma, jatkuvasti koholla olevat tulehdusarvot, graavit muutokset sepelvaltimoissa, aneyrysma A. Iliacassa, kaliiberimuutoksia munuaisvaltimoissa sekä ICA bulbuksessa seinämäpaksuuntumaa). Tavanomainen hoito systeemisellä kortikosteroidilla ja IVIG infuusioilla ei ollut tuottanut riittävää hoitovastetta. Hoidoksi oli määrätty Kineret (anakinra), siklosporiini ja Marevan. Hoidon kesto oli alustavasti ainakin kaksi vuotta.

Sosiaaliturva-asioiden muutoksenhakulautakunta totesi, että anakinran rajoitetun perus- tai erityiskorvattavuuden lääketieteelliset edellytykset eivät täyttyneet. Kansaneläkelaitos oli määritellyt anakinran korvattavuuden niin laajasti kuin lääkkeiden hintalautakunnan päätös mahdollisti. Lääkkeiden hintalautakunta puolestaan oli myöntänyt korvattavuuden sairausvakuutuslain 6 luvun 6 §:ssä tarkoitetulle erityisen kalliille lääkkeelle myyntiluvan haltijan hakemassa laajuudessa. Myyntilupaa ei ollut haettu anakinralle Kawasakin taudin hoitoon. Asiassa ei ollut esitetty, että A:lla olisi CAPS-oireyhtymiin kuuluva sairaus tai perinnöllinen välimerenkuume. Sairausvakuutuslain säännökset, joiden mukaan oikeus lääkekorvaukseen edellyttää, että lääkkeiden hintalautakunta on hyväksynyt lääkevalmisteelle korvattavuuden, ja että lääkettä käytetään lääkkeiden hintalautakunnan päätöksessä määritellyn erityisen käyttöaiheen mukaisesti, ovat ehdottomia. Rajoitettua perus- tai erityiskorvattavuutta ei voida myöntää kohtuusharkinnalla, vaikka kyseessä sinänsä olisikin vaikea ja pitkäaikainen sairaus, jonka hoidossa korvattavaksi vaaditusta lääkkeestä on hyötyä, jos yllä mainittu lääkkeiden hintalautakunnan ja Kansaneläkelaitoksen vahvistama erityinen käyttöaihe ei täyty.