Kansaneläkelaitos antoi 12.3.2007 päätöksen, jolla hylättiin oikeus korvaukseen kroonisen keuhkoastman ja sitä läheisesti muistuttavien kroonisten obstruktiivisten keuhkosairauksien (203) osalta, koska lääkärinlausunnon ja siihen liittyvien selvitysten mukaan kriteerit eivät täyty eikä sairautta voitu pitää niin vaikeana ja pitkäaikaisena, että se oikeuttaisi lääkkeiden erityiskorvaukseen kroonisen keuhkoastman ja sitä läheisesti muistuttavien kroonisten obstruktiivisten keuhkosairauksien hoidossa. Lääkkeistä oli oikeus peruskorvaukseen.

A vaati erityiskorvausoikeutta myönnettäväksi. Hän vetosi siihen, että hän oli käyttänyt astmalääkitystä yli kuusi kuukautta.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta hylkäsi valituksen.

Vakuutetulla on oikeus saada korvausta lääkärin tai hammaslääkärin sairauden hoitoon määräämän lääkkeen kustannuksista. Lääke korvataan edellyttäen, että kyse on lääkelain mukaisesta lääkemääräystä edellyttävästä lääkevalmisteesta, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita.

Korvauksen myöntäminen rajoitetusti perus- tai erityiskorvattavasta lääkkeestä edellyttää, että lääkettä käytetään lääkkeiden hintalautakunnan päätöksessä määritellyn erityisen käyttöaiheen mukaisesti.

 

Lääke on erityiskorvattava, jos sille on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta ja hyväksytty erityiskorvattavuus edellyttäen, että lääkettä käytetään lääketieteellisin perustein vaikeaksi ja pitkäaikaiseksi arvioitavan sairauden hoidossa. Lääkkeen erityiskorvaus on 72 prosenttia, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava välttämätön lääke ja 100 prosenttia kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava, vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava lääke. Valtioneuvoston ase-tuksella annetaan tarkempia säännöksiä lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista. Kansaneläkelaitos päättää niistä vaikean ja pitkäaikaisen sairauden lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua.

 

Kroonisen keuhkoastman ja sitä läheisesti muistuttavien kroonisten obstruktiivisten keuhkosairauksien osalta lausunnon edellytetään yleensä perustuvan keuhkosairauksien ja allergologian, sisätautien tai lastentautien erikoislääkärin tai erikoissairaanhoidon yksikön tutkimuksiin, erityisesti silloin, kun kyseessä on uusi tauti tapaus. Keuhkoastmaa on pidettävä vaikeana ja pitkäaikaisena sairautena silloin, kun säännöllinen lääkitys on kestänyt vähintään puoli vuotta ja jatkuu edelleen. Astmaan saattaa kuulua alkuvaiheen tehokkaan lääkehoidon jälkeen oireettomia vaiheita, joten lääkityksen tarve on arvioitava aika ajoin uudelleen.

 

Keuhkoastman puolesta puhuvana voidaan pitää jotakin seuraavista löydöksistä: 1) PEF-arvo tai sekuntikapasiteetti paranee bronkodilatoivalla lääkityksellä 15 % tai enemmän ja aikuisilla vähintään 50 l/min tai 0,15 l, 2) fyysisen rasituskokeen jälkeen PEF-arvo tai sekuntikapasiteetti laskee 15 % tai enemmän lähtöarvosta ja aikuisilla vähintään 50 l/min tai 0,15 l, 3) yhden vuorokauden aikana mitatuis-sa PEF-arvoissa todetaan yli 20 %:n vaihtelu korkeimmasta arvosta ja aikuisilla vähintään 50 l/min.

 

Terveydentilasta esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla oli todettu keuhkoastma. Sairauden hoidoksi oli määrätty 15 vuoden aikana useita eri lääkkeitä. Ajankohtaisesti käytössä oli Symbricort. Asiassa esitettyjen lääkärinlausuntojen mukaan yllä kuvatut lääkehoidon erityiskorvattavuuden kriteerit eivät kuitenkaan A:n kohdalla täyttyneet. PEF-arvo ei ollut parantunut vähintään 15 %:a bronkodilatoivalla lääkityksellä eikä yli 20 %:n vuorokausivaihtelua ollut todettu.

 

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta totesi, ettei A:lla todettua keuhkosairautta ollut siten pidettävä vaikeana ja pitkäaikaisena sairautena eikä lääkkeen erityiskorvaaminen A:lle ollut lääketieteellisesti perusteltua.