Kansaneläkelaitos antoi 27.2.2007 päätöksen, jolla hylättiin oikeus erityiskorvaukseen kroonisen verenpainetaudin osalta, koska verenpainetaso oli ollut alhainen suurimmassa osassa mittauksia.

A vaati erityiskorvausta myönnettäväksi vedoten diabetekseen ja sukurasitteeseen.

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta hylkäsi valituksen.

Vakuutetulla on oikeus saada korvausta lääkärin tai hammaslääkärin sairauden hoitoon määräämän lääkkeen kustannuksista. Lääke korvataan edellyttäen, että kyse on lääkelain mukaisesta lääkemääräystä edellyttävästä lääkevalmisteesta, joka on tarkoitettu joko sisäisesti tai ulkoisesti käytettynä parantamaan tai helpottamaan sairautta tai sen oireita.

Korvauksen myöntäminen rajoitetusti perus- tai erityiskorvattavasta lääkkeestä edellyttää, että lääkettä käytetään lääkkeiden hintalautakunnan päätöksessä määritellyn erityisen käyttöaiheen mukaisesti.

 

Lääke on erityiskorvattava, jos sille on vahvistettu kohtuullinen tukkuhinta ja hyväksytty erityiskorvattavuus edellyttäen, että lääkettä käytetään lääketieteellisin perustein vaikeaksi ja pitkäaikaiseksi arvioitavan sairauden hoidossa. Lääkkeen erityiskorvaus on 72 prosenttia, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava välttämätön lääke ja 100 prosenttia kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava, vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava lääke. Valtioneuvoston ase-tuksella annetaan tarkempia säännöksiä lääketieteellisin perustein vaikeiksi ja pitkäaikaisiksi arvioitavista sairauksista. Kansaneläkelaitos päättää niistä vaikean ja pitkäaikaisen sairauden lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua.

 

Verenpainetaudin lääkehoidon erityiskorvattavuuden kriteerit eivät ole samat kuin lääkehoidon aloittamisen lääketieteelliset kriteerit. Lääkehoidon erityiskorvaamista voidaan pitää aiheellisena, vaikka ei olekaan merkkejä sydän- ja verisuonikomplikaatioista, jos vähintään kuusi kuukautta kestäneen seurannan ja lääkkeettömän hoidon jälkeen diastolinen verenpainetaso on toistetuissa mittauksissa 105 mmHg tai enemmän tai systolinen verenpaine on 200 mmHg tai enemmän, ja tätä on seurannut vähintään kuuden kuukauden lääkehoito. Matalampia diastolisen paineen raja-arvoja (95-104 mmHg) voidaan komplisoitumattomissa tapauksissa pitää erityiskorvausoikeuden myöntämiseksi riittävinä, jos esimerkiksi potilaalla on diabetes tai usealla lähisukulaisella on alle 55-vuotiaana todettuja vakavia sydän- ja verisuonisairauksia. Komplisoituja tapauksia, joihin myös voidaan soveltaa matalampia diastolisen paineen raja-arvoja, on esimerkiksi se, että potilaalla on oireita tai merkkejä kohde-elinvaurioista eli sydämen vajaatoiminnasta tai sepelvaltimotaudista.

 

Terveydentilasta esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n diastolinen verenpainetaso oli vaihdellut ennen lääkityksen aloittamista välillä 90-96 mmHg ja systolinen verenpainetaso välillä 166-170 mmHg. A oli aloittanut lääkityksen marraskuussa 2004. A:lla oli myös todettu diabetes. Yli 95 mmHg:n diastolisia verenpainearvoja oli kuitenkin mitattu ainoastaan kerran vastaanotolla toukokuussa 2004. Toistetusti yli 95 mmHg:n arvoja ei ollut saadun selvityksen perusteella todettu.

 

Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta totesi, että lääkehoidon korvattavuuden lääketieteelliset edellä mainitut edellytykset eivät täyttyneet eikä lääkkeen korvaaminen A:lle ollut lääketieteellisesti perusteltua. Näin ollen A:lla ei ollut oikeutta saada erityiskorvausta lääkärin verenpainetaudin hoitoon määräämän lääkkeen kustannuksista.