Takaisin Samu.fi sivulle
Ratkaisutietokanta

Haun tulokset:
SOSIAALITURVAN MUUTOKSENHAKULAUTAKUNTA

Otsikko:
Ei oikeutta diabeteslääkkeiden erityiskorvattavuuteen
Ratkaisupäivämäärä:
12.08.2008
Diaarinumero:
8848/7/11
Tiivistelmä:
Kysymys siitä, onko oikeutta diabeteslääkkeiden erityiskorvaukseen. Erityiskorvausoikeutta ei myönnetty, koska erityiskorvattavuuden kriteerien täyttymisestä ei ollut esitetty riittävää selvitystä.
Päätös, josta valitettu:
Kansaneläkelaitos antoi 2.3.2007 päätöksen, jolla hylättiin oikeus erityiskorvaukseen diabeteslääkkeistä, koska lääkehoito ei ollut jatkunut vielä kuutta kuukautta.
Vaatimukset muutoksenhakulautakunnassa:
A vaati erityiskorvausoikeutta myönnettäväksi vedoten siihen, että hän on käyttänyt lääkettä säännöllisesti 18.5.2005 alkaen.
Ratkaisu:
Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunta hylkäsi valituksen.
Perustelut:
Lääkkeen erityiskorvaus on 100 prosenttia lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta, kun kysymyksessä on vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoidossa tarvittava, vaikutustavaltaan korvaava tai korjaava lääke. Sairausvakuutuslain mukaan Kansaneläkelaitos päättää niistä vaikean ja pitkäaikaisen sairauden edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeiden erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua.
 
Kansaneläkelaitoksen päätöksen mukaan tyypin 2 diabeteksen insuliinihoidon tarvearvion edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon yksikössä suoritettuihin tai diabeteksen hoitoon perehtyneen lääkärin suorittamiin tutkimuksiin. Tyypin 2 diabeteksen yleisyyden takia hyväksytään sen lääkityksen erityiskorvattavuutta haettaessa muukin kuin erikoissairaanhoidon tutkimuksiin perustuva tai erikoislääkärin antama lausunto. Tyypin 2 diabeteksen diagnoosia voidaan pitää varmistettuna, jos tutkittavalla on tyypilliset diabeteksen oireet (polyuria, polydipsia, glukosuria) ja
 
1) paastoverinäytteen glukoosipitoisuus plasmasta (fP-gluk kapillaari- tai laskimoverestä) määritettynä on vähintään 7,0 mmol/l tai kokoverestä määritettynä (fB-gluk) vähintään 6,1 mmol/l
 
tai
 
2) satunnainen plasman glukoosipitoisuus (P-gluk) on vähintään 11,1 mmol/l tai satunnainen kokoveren glukoosipitoisuus (B-gluk) on vähintään 10,0 mmol/l.
 
Jos diabeteksen oireet puuttuvat, diagnoosi on aiheellista varmistaa määrittämällä veren glukoosipitoisuus useammalla kuin yhdellä tutkimuskerralla.
 
Tyypin 2 diabeteksessa erityiskorvattavan lääkehoidon edellytyksenä pidetään vähintään 6 kuukauden lääkehoitoa ja sen tuloksen kuvaamista. Ylipainoisen (painoindeksi 25 kg/m2 tai enemmän) tyypin 2 diabetesta sairastavan potilaan lääkehoidon erityiskorvaaminen edellyttää yleensä lisäksi, että lääkehoitoa on edeltänyt vähintään 6 kuukauden ruokavaliohoito. Poikkeuksena ovat 6 kuukauden ruokavaliohoidon osalta ylipainoiset tyypin 2 diabetesta sairastavat, joiden vaikea hyperglykemia on hyvän hoitokäytännön mukaan edellyttänyt lääkehoidon aloittamista ennen ruokavaliohoidon aloittamista tai sen aikana. Tyypin 2 diabetesta koskevasta lausunnosta tulee käydä ilmi ruokavaliohoidon pituus ja sen vaikutus potilaan mahdolliseen ylipainoon esimerkiksi painoindeksillä (BMI) ilmaistuna. Lisäksi tulee kuvata oireet ja löydökset sekä veren ja virtsan glukoosistatus ja mahdollinen albuminuria, erityisesti ennen lääkehoidon aloittamista. Myös taudin toteamisajankohta ja -paikka on syytä ilmoittaa.
 
Saadun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle oli aloitettu 2 tyypin diabeteksen lääkehoito 18.5.2005. Lääkärinlausunnossa ei ollut kuvattu lääkehoidon aloittamista edeltävää vähintään kuuden kuukauden ruokavaliohoitoa, vaikka painoindeksi oli ollut 25,4. Ennen lääkehoidon aloittamista ei ollut myöskään mitattu raja-arvoja ylittäviä paastoverensokeriarvoja. Sokerirasituskokeessa oli saatu tunnin jälkeen plasman glukoosiarvo 14,1 mmol/l. Koska A:lla ei ollut ollut kaikkia tyypillisiä diabeteksen oireita, ei yksittäinen korkea arvo ollut riittävä. Ottaen huomioon myös sen, että kansaneläkelaitoksen lääkeostotiedostojen mukaan diabeteslääkkeen säännöllinen käyttö vähintään puolta vuotta ennen hakemuksen jättämistä 1.2.2007 ei ollut ollut mahdollinen eivätkä verensokerin mittaustuloksetkaan tukeneet lääkityksen aloitusta ja jatkumista säännöllisenä 18.5.2005 lukien, ei diabeteksen lääkehoidon erityiskorvattavuuden kriteerien täyttymisestä ollut esitetty riittävää selvitystä. Siten A:lla ei ollut oikeutta diabeteslääkkeiden erityiskorvattavuuteen.
Sovelletut säännökset:
Sairausvakuutuslaki 5 luku 6 §, Valtioneuvoston asetus (1108/2005), Kansaneläkelaitoksen päätös 22.12.2006
Asiasanat:
Sairausvakuutus, Lääkekorvaus, Erityiskorvaus



Alkuun

        

© 2017 SAMU | Toteutus: Mediatoimisto Crazy Mama